Заявка на транспортировку

Откуда забираем больного
where is the patient now*
Куда доставляем больного
where take the patient*
Состояние больного
patient's state*
Дыхание
breath
Число сопровождающих лиц
accompanying person*
Контактный телефон*
Электронный адрес*
 
*
* - обязательные поля