Заявка на транспортировку
Откуда забираем больного
where is the patient now
*
Куда доставляем больного
where take the patient
*
Состояние больного
patient's state
*
лежачий / lying
сидячий / sitting
ходячий / walking
Дыхание
breath
самостоятельное / independent
кислородная поддержка / oxygen support
искусственное / mechanical ventilation
Число сопровождающих лиц
accompanying person
*
0
1
2
3 и более
Контактный телефон
*
Электронный адрес
*
*
*
- обязательные поля